Nombre de la empresa*


Número RUC de la empresa*


Ubicación (Provincia)*
Bocas del Toro
Coclé
Colón
Chiriquí
Darién
Herrera
Los Santos
Panamá
Veraguas
Panamá Oeste

Distrito*


Corregimiento*


Calle*


Edificio o # de local*


Sector productivo al que pertenece (escoja a cuál corresponde)*
Agroindustria alimenticia
Agroindustria no alimenticia

Especifique el tipo de productos que desarrolla*


Si tiene una o varias marcas, indique su nombre


Persona de contacto: Representante Legal (Nombre y Cargo)*


Nacionalidad*


Contacto (Número Fijo)*


Número Celular*


E-mail*


Sexo del propietario(a) / representante de la organización*
Hombre
Mujer

Edad*


Tamaño de la empresa según sus ventas anuales. (Escoja una opción)*
Micro empresa (B./ 0-B/. 150,000.00 )
Pequeña empresa (B./151,000-B./1,000,000)
Mediana empresa (B./1,000,000 – B/.2,500,000)

Indique el número de empleados de su empresa. (Número total)*


Número de empleados mujeres*


Número de empleados jóvenes (menor de 30 años)*


¿Tiene portal web para su empresa (Pag. Web, redes sociales?)
Si
No

Si su respuesta es "SI" indique cúal y nombre de su red social?


Ha realizado estudio de mercado de su producto?*
Si
No

Si su respuesta es "SI" especifique el tipo de estudio que realizó?*


Nivel de venta de su producto*
Nivel Local
2 o más provincias
Internacional

Está interesado en exportar?*
Si
No

¿Está dispuesto a asociarse, de ser necesario, para consolidar su oferta?*
Si
No

¿De donde proviene la materia prima que utiliza para realizar su producto?*
Local
Importada
Local e Importada

Especifique la materia prima que importa o la materia prima que compra localmente?*


Posee algún tipo de certificación de calidad?*
Si
En trámite
No

De obtener alguna en trámite o completa, indique cuál?


¿Es miembro de alguna asociación, cooperativa o gremio que aglutine empresas de su sector?*
Si
No

Si su respuesta es "SI" indique cúal?


¿Ha participado en programas de apoyo anteriormente? (gubernamentales u otros)*
Si
No

Si su respuesta es "SI" indique cúal?


¿Cuenta con permiso sanitario de operación?*
Si
En trámite
No

¿Cuenta con registro sanitario?*
Si
En trámite
No

¿Cuenta con certificado de planta?*
Si
En trámite
No

¿Cuenta con su marca registrada?*
Si
En trámite
No

De ser necesario invertir en su empresa, tiene usted la capacidad para asumir y cumplir compromisos financieros? (Nivel de capacidad)*
Alta
Media
Baja o Nula

¿Tiene usted la disposición en invertir tiempo en un programa de asistencia técnica que lo ayudará a ser más competitivo?
Si
No

Años de operación de su empresa?*


¿Qué expectativas tiene del programa?*


Nota: El postulante deberá remitir copia de su aviso de operación y cédula del representante legal al correo equipopnci@mici.gob.pa , indicando el nombre de la empresa.
Si